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Los datos sí importan y los relativos a la salud de una persona tienen muchos usos y tratamientos, ya que puede servir para tratar la salud, pero también para ejercitar derechos ante los tribunales.

Pueden ser necesarios para acreditar el estado de incapacidad laboral de una persona y acceder a prestaciones por las que se ha cotizado o a las que de modo asistencial se tenga derecho, acreditar unas lesiones o una negligencia médica y castigar al culpable para que no se vuelva a cometer y en éstos dos últimos casos se obtenga la indemnización que le resarza de las mismas.

Para ello hay que conocer los datos a los que se puede acceder, cómo se custodian, quien tiene derecho a tener copia de los mismos y de ellos, los más importantes para conseguir la plena satisfacción de estos derechos son los contenidos en la historia clínica.

La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica a lo largo del proceso asistencial, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

Así se define por Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica

Es, sin duda, un documento médico oficial cuya finalidad principal es la de facilitar asistencia sanitaria al paciente, pero también constituye un medio de prueba fundamental en los procedimientos judiciales y administrativos que tengan como objeto la salud del ciudadano, siendo los Jueces y Tribunales los destinatarios de los mismos quienes los pueden solicitar sin limitación alguna cuando estén relacionados con las cuestiones sometidas a su enjuiciamiento, además de poderse aportar a ese procedimiento por el propio interesado dado que son "sus datos"

Las distintas jurisdicciones que pueden conocer de estas materias ya sean la civil, social, contencioso administrativa, penal e incluso militar, tiene según la procedencia de la historia clínica, diversa consideración sobre su naturaleza como documento ya provengan de centros públicos, ya provengan de centros privados, aunque en todo caso es un "documento oficial"

Pero, además, la historia clínica es un fichero que se elabora y custodia por los centros médicos y los profesionales de la medicina.

Los pacientes deben ser informados en todo momento de:

• Existencia de estos ficheros con sus datos
• Finalidad de los mismos: base jurídica o legitimación para cada uno de los posibles tratamientos de sus datos.
• Plazo o criterio de conservación de los datos
• Posibles destinatarios de la información
• Identidad y dirección del responsable del mantenimiento de estos ficheros
• Posibilidad del ejercicio de sus derechos de acceso, rectificación, oposición, supresión (“derecho al olvido” con limitaciones legales), limitación del tratamiento, portabilidad y no ser objeto de decisiones individualizadas.
• Existencia de decisiones automatizadas o elaboración de perfiles
• Posibilidad de revocar el consentimiento de forma sencilla para determinados tratamientos de datos
• Derecho a presentar una reclamación ante una autoridad de control

Es obligatorio en cada centro sanitario la existencia de una hoja de información al paciente en la que solicita su autorización para el tratamiento de sus datos, que debe dar de forma expresa y por escrito.

Los centros sanitarios tienen que adoptar las medidas oportunas para garantizar la confidencialidad de estos dados, que no se acceda indebidamente a los mismos, así como el ejercicio de sus derechos por el paciente, siendo considerados datos especialmente protegidos por el Reglamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2.016 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos (RGPD), el Real Decreto-ley 5/2018, de 27 de julio de medidas urgentes para la adaptación del Derecho español a la normativa de la Unión Europea en matera de protección de datos y la Ley Orgánica 15/199, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, vigente en aquellos artículos que no contradigan el RGPD.

Los centros sanitarios como responsables de tus datos médicos debe adoptar una serie de medidas de seguridad de carácter técnico y organizativo para proteger estos datos.

Las medidas mínimas de seguridad a adoptar, son las siguientes:

• Evitar accesos no autorizados
• Realizar copias de seguridad
• La seudonimización o el cifrado de los datos
• Realizar un control del almacenamiento, de los usuarios, de los soportes y del acceso a los datos
• Tener un Delegado de Protección de datos de forma obligatoria

El secreto profesional es de obligado cumplimiento por aquel que tenga acceso a los datos del paciente, incluso cuando la relación que vincule a las partes haya finalizado

Además, antes de implementar las medidas de seguridad se debe llevar a cabo una evaluación de los riesgos para garantizar un nivel de seguridad adecuado.

Si se produce una quiebra de seguridad que afecte a tus datos personales, poniendo en riesgo tus derechos y libertades, con carácter general, se debe comunicar al paciente.

¿Cuales son los datos de la historia clínica?

En la historia clínica se tiene que incorporar la información que, bajo criterio médico, se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.

El contenido mínimo de la historia clínica, es el siguiente:

a) La documentación relativa a la hoja clínico estadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.

Lógicamente, hay contenidos cuya cumplimentación de la historia clínica solo ha de realizarse cuando se trate de procesos de hospitalización o de intervención quirúrgica.

En el caso de los nacimientos, la historia clínica incorporará, además de la información anteriormente indicada los resultados de las pruebas biométricas, médicas o analíticas que resulten, en su caso, necesarias para determinar el vínculo de filiación con la madre.

El Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, informes que forman parte de la historia clínica, establece los mismos sobre los siguientes:

a) Informe clínico de alta
b) Informe clínico de consulta externa
c) Informe clínico de urgencias
d) Informe clínico de atención primaria
e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio
f) Informe de resultados de pruebas de imagen
g) Informe de cuidados de enfermería
h) Historia clínica resumida.

No obstante y en el ámbito de sus competencias, las Comunidades Autónomas podrán establecer sus respectivos modelos de documentos clínicos que deben incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos del mencionado Real Decreto

Solamente se conoce normativa por la Comunidad Autónoma de Castilla y León en el Decreto 101/2005, de 22 de diciembre, por el que se regula la historia clínica
Castilla y León la Ley 8/2003 de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las personas en relación con la salud.

¿Quien es titular de la historia clínica? ¿Y de los datos que contiene?

La ley no indica quien es el titular de la "historia clínica" como soporte o fichero, pero sí dice quien es el titular de esos datos o información que, como no puede ser de otra manera el paciente, no el centro médico ni el personal sanitario que solo tienen su custodia.

¿Quien puede acceder a los datos de la historia clínica?

El derecho a ser informados sobre la asistencia sanitaria prestada y, por tanto, del contenido de los datos de la historia clínica es del paciente.

En cuanto a familiares y personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho, se les podrá facilitar la información siempre que acrediten un interés legítimo, así como, su identidad, salvo que el paciente haya manifestado expresamente su voluntad de lo contrario y siempre que el tratamiento de datos del paciente necesario para proteger su interés vital en el supuesto de que el interesado no esté capacitado, física o jurídicamente, para prestar su consentimiento.

El paciente tiene que ser informado del proceso asistencial , incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal.

Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.

El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica.

La Ley especifica que es lo que hay que entender por "necesidad terapéutica" señalando que es la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente cuando, por razones objetivas ,el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave.

Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y pero siempre comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.

Cada centro médico tiene que archivar las historias clínicas de sus pacientes, en cualquier tipo de soporte -papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten- pero siempre garantizando su seguridad, su correcta conservación, autenticidad y la recuperación de la información.

Los datos médicos se pueden comunicar entre distintos médicos o centros para el mejor tratamiento del paciente pero, en estos casos, el paciente o interesado deberá tener constancia de ello, ya que tiene que autorizar ésta transmisión de datos a un tercero quien, además, deberá cumplir con las mismas medidas de seguridad que el responsable del fichero que contiene los datos.

La única excepción a este consentimiento se establece en el caso de que la comunicación de datos tenga por objeto la prevención, el diagnóstico y la asistencia sanitaria de los afectados a los que se refieren.

En el caso particular y excepcional de las mutuas y de las compañías de seguros, los datos médicos pueden comunicarse de acuerdo al principio de calidad y únicamente para llevar a cabo la elaboración de la factura del gasto sanitario.

Para hacer estudios o con fines de investigación hay contar con ese consentimiento expreso del paciente o separar los datos identificativos de los datos médicos, procediendo a una anonimización de sus datos, para que a través de los mismos no pudiera ser identificado.

¿Cómo se ejercita el derecho de acceso a los datos de la historia clínica?

La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas.

La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario.

Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial de sus pacientes.

Ellos son , salvo que se nombre otro responsable de los ficheros que contienen los datos clínicos a los que debe dirigirse el paciente o interesado, salvo que por los centros médicos se nombre a otra persona o entidad como responsable y/o encargado de los ficheros.

La forma de petición puede ser verbal o por escrito, aunque se recomienda ésta última para que quede constancia de la fecha del requerimiento

Su ejercicio es gratuito y se tiene derecho a que faciliten copias de todos los documentos y/o pruebas de la historia clínica.

No obstante, si las solicitudes son manifiestamente infundadas o excesivas (carácter repetitivo) el responsable podrá cobrar un canon proporcional a los costes administrativos soportados o negarse

Deben responderse todas las solicitudes de información en el plazo de un mes, que se puede prorrogar otros dos meses más, teniendo en cuenta la complejidad y número de solicitudes.

El responsable está obligado a informar al paciente o interesado sobre los medios para ejercitar estos derechos.

Estos medios deben ser accesibles y no se puede denegar este derecho por el solo motivo de que opte por otro medio.

Si el responsable no da curso a la solicitud, informará y a más tardar en un mes, de las razones por las que no la atiende y la posibilidad de reclamar ante una Autoridad de Control.

Si cree que sus datos no están siendo correctamente tratados o no puede acceder a ellos, póngase en manos de un profesional. Nosotros estaremos encantados de ayudarle para que pueda ejercer a todo aquello a lo que tenga derecho.